رادیوتراپی SRS و SBRT دو شکل بسیار دقیق از پرتودرمانی خارجی هستند که می‌توانند دوز بالایی از اشعه را در یک یا چند جلسه محدود، به هدفی کوچک و مشخص برسانند. تفاوت اصلی آن‌ها بیشتر به محل درمان مربوط است: SRS معمولاً برای ضایعات مغز و گاهی نخاع به کار می‌رود و SBRT برای تومورهای خارج از مغز، مانند ریه، کبد، پروستات یا غده فوق‌کلیه.

این دو روش نسخه کوتاه‌شده هر نوع پرتودرمانی نیستند. در پرتودرمانی یا رادیوتراپی، بافت هدف با پرتوهای یون‌ساز درمان می‌شود؛ در SRS و SBRT همین اصل با دوز بالاتر در هر جلسه، حاشیه درمانی کوچک‌تر و کنترل دقیق‌تر موقعیت بیمار اجرا می‌شود. به همین دلیل تصویربرداری، ثابت‌سازی بدن، طراحی دوز و کنترل کیفیت برای هر بیمار به‌صورت اختصاصی انجام می‌گیرد.

رادیوتراپی SRS چیست؟

SRS مخفف Stereotactic Radiosurgery یا «رادیوسرجری استریوتاکتیک» است؛ رادیو مخفف رادیوتراپی (پرتودرمانی)، سرجری به معنای جراحی، و استریوتاکتیک به معنی استفاده از مختصات دقیق فضایی است. پرتودرمانی SRS در اصل برای درمان تومورهای داخل جمجمه توسعه یافت.

SRS به طور ساده، درمان تومور مغزی (و نخاعی) با دوز بالای پرتودرمانی در جلسات کم است.

با وجود واژه «جراحی» در نام SRS، در این روش برش، بخیه یا خارج کردن تومور انجام نمی‌شود و یک روش کاملا غیرجراحی است. در این روش، پرتوها از زاویه‌های متفاوت به یک هدف کوچک و دقیق می‌رسند. هر پرتو در مسیر خود دوز محدودی به بافت سالم می‌دهد، اما محل برخورد پرتوها دوز درمانی بالایی دریافت می‌کند. نتیجه، تمرکز دوز روی ضایعه و کاهش تابش غیرضروری به ساختارهای حساس اطراف است.

مزیت SRS به جراحی: ۱- غیرتهاجمی بودن ۲- عدم نیاز به بیهوشی ۳- امکان درمان چندین ضایعه دور از هم در یک جلسه  ۴- امکان درمان تومورها در نواحی حساس مغزی

از پرتودرمانی SRS می‌توان در شرایط منتخب برای متاستازهای مغزی، برخی تومورهای خوش‌خیم یا بدخیم مغز، مننژیوم، شوانوم عصب شنوایی، بعضی ناهنجاری‌های عروقی و برخی اختلالات عملکردی استفاده کرد. در برنامه رادیوتراپی تومور مغزی، انتخاب SRS به تشخیص دقیق، اندازه و تعداد ضایعات، فاصله آن‌ها از ساختارهایی مانند ساقه مغز و عصب بینایی، درمان‌های قبلی و وضعیت عمومی بیمار وابسته است؛ بنابراین وجود تومور مغزی به‌تنهایی به معنای مناسب بودن این روش نیست.

SRS در تومورهایی که بسیار بزرگ هستند و یا نیاز به کاهش بسیار سریع اندازه داریم مناسب نیست.

SRS کلاسیک اغلب در یک جلسه انجام می‌شود. اگر برای ایمنی بافت‌های حساس، دوز کل به چند جلسه تقسیم شود، ممکن است از اصطلاح‌هایی مانند SRS چندجلسه‌ای، SRT یا FSRT استفاده شود.تعداد جلسات بر اساس محل، حجم و محدودیت دوز اندام‌های مجاور تعیین می‌شود، نه صرفاً ترجیح بیمار.

رادیوتراپی SBRT چیست؟

SBRT مخفف Stereotactic Body Radiation Therapy و به معنای پرتودرمانی استریوتاکتیک بدن است. نام دیگر آن SABR یا پرتودرمانی استریوتاکتیک ابلیتیو است. منطق درمان مشابه SRS است: دوز بالا با دقت زیاد و در تعداد جلسات کم به هدف می‌رسد؛ تفاوت اصلی SRS و SBRT این است که SRS برای تومورهای مغز (و نخاع) استفاده می‌شود و SBRT برای درمان تومورهای خارج مغز و نخاع.

رادیوتراپی SBRT می‌تواند برای بعضی تومورهای کوچک ریه، کبد، پروستات، کلیه، پانکراس، غده فوق‌کلیه، استخوان یا ستون فقرات استفاده شود. از پرتودرمانی SBRT در درمان متاستازهای محدود نیز استفاده می‌شود و در این موارد نیز هدف، کنترل همان کانون‌های مشخص است. SBRT در بعضی برنامه‌های درمان سرطان ریه، به‌ویژه برای تومورهای مراحل اولیه در بیمارانی که جراحی برایشان مناسب نیست، کاربرد دارد؛ البته انتخاب میان جراحی، SBRT و درمان‌های دیگر باید بر اساس نوع و مرحله بیماری انجام شود.

حرکت اندام‌ها در بسیاری از موارد چالش اصلی SBRT است، مخصوصا در تومور ریه. تومور ریه با تنفس جابه‌جا می‌شود و موقعیت بعضی اندام‌های شکمی نیز ثابت نیست. به همین دلیل ممکن است از سی‌تی‌اسکن چهاربعدی، کنترل تنفس، ردیابی تومور یا تصویربرداری پیش از هر جلسه استفاده شود. هدف این است که دوز بالا به محل درست برسد، نه به بافت سالمی که چند میلی‌متر با تومور فاصله دارد.

چون دوز اشعه در هر جلسه درمان SBRT بسیار بالاست، دقت درمان اهمیت بالاتری از سایر درمان‌ها دارد.

تفاوت رادیوتراپی SRS و SBRT در یک نگاه

موضوع	SRS	SBRT
ناحیه رایج درمان	مغز و در برخی مراکز ضایعات منتخب نخاع	اندام‌های خارج از مغز و نخاع
نمونه کاربرد	متاستاز مغزی، مننژیوم، شوانوم و بعضی ناهنجاری‌های عروقی	تومورهای منتخب ریه، کبد، پروستات، پانکراس، کلیه، استخوان و متاستازهای محدود
تعداد جلسات	معمولاً یک جلسه؛ گاهی چند جلسه با نام‌گذاری SRT یا FSRT	اغلب حدود ۳ تا ۵ جلسه؛ بسته به محل و پروتکل ممکن است کمتر یا بیشتر باشد
ثابت‌سازی	ماسک اختصاصی سر یا در بعضی سیستم‌ها فریم	قالب بدن، تشک وکیوم یا ابزارهای کنترل حرکت و تنفس
تصویربرداری مهم	MRI و CT برای تعیین دقیق هدف	CT، گاهی 4D-CT، MRI یا PET/CT بر اساس ناحیه
نقطه مشترک	دوز بالا، دقت زیاد، تصویربرداری هدایت‌شده و کنترل کیفیت سخت‌گیرانه	دوز بالا، دقت زیاد، تصویربرداری هدایت‌شده و کنترل کیفیت سخت‌گیرانه

این جدول یک مرزبندی کاربردی است، نه یک قانون مطلق. گاهی نام‌های SRS، SRT، FSRT، SBRT و SABR بر اساس محل درمان، تعداد جلسات و عرف مرکز کمی متفاوت به کار می‌روند. مهم‌تر از نام، نسخه تجویزی شامل ناحیه درمانی، دوز، تعداد جلسات و محدودیت بافت‌های سالم است

تفاوت SRS و SBRT با گامانایف و سایبرنایف

SRS و SBRT نام تکنیک یا شیوه درمان‌اند؛ گامانایف، سایبرنایف و شتاب‌دهنده خطی نام دستگاه یا پلتفرم تحویل پرتو هستند. یک تکنیک استریوتاکتیک را می‌توان با تجهیزات مختلف اجرا کرد، به شرط آنکه دستگاه، تصویربرداری، نرم‌افزار طراحی، ثابت‌سازی و کنترل کیفیت لازم را داشته باشد.

• گامانایف برای درمان‌ استریوتاکتیک تومورها و سایر ضایعات داخل جمجمه طراحی شده و از منابع پرتو گاما استفاده می‌کند.
• سایبرنایف برای درمان استریوتاکتیک تومورهای کل بدن (مغز و خارج مغز) طراحی شده است.
• دستگاه شتاب‌دهنده خطی یا LINAC برای درمان طیف گسترده‌ای از تومورهای بدن طراحی شده‌اند؛ LINAC های پیشرفته‌تر قابلیت انجام SRS و SBRT را دارند.

گامانایف برای SRS تومورهای مغزی، سایبرنایف برای SRS تومورهای مغزی و SBRT تومورهای بدن، دستگاه‌های شتابدهنده خطی برای طیف گسترده‌ای از درمان‌ها طراحی شده‌اند.

ارتباط بین SRS/SBRT و VMAT/توموتراپی

رادیوتراپی VMAT و توموتراپی پرتو را هم‌زمان با چرخش دستگاه به هدف می‌رساند و در برخی برنامه‌ها می‌توانند شیوه اجرای درمان استریوتاکتیک باشند؛ بنابراین همیشه روشی جدا یا رقیب SRS و SBRT محسوب نمی‌شوند.در نتیجه، انتخاب درمان فقط با پرسش «کدام دستگاه بهتر است؟» انجام نمی‌شود. تفاوت میان انواع دستگاه‌های رادیوتراپی و پرتودرمانی زمانی معنا پیدا می‌کند که تناسب دستگاه با محل تومور، تجربه تیم درمان، کیفیت تصویربرداری، برنامه‌ریزی دوز و امکان کنترل حرکت نیز در نظر گرفته شود.

مراحل انجام پرتودرمانی SRS و SBRT

۱. ارزیابی و انتخاب بیمار

متخصص رادیوتراپی و انکولوژی سوابق بیماری، گزارش پاتولوژی، تصاویر جدید، درمان‌های قبلی و وضعیت عمومی بیمار را بررسی می‌کند. در بعضی موارد تصمیم با هم‌فکری با تیم چندتخصصی شامل جراح، سایر انکولوژیست‌ها، رادیولوژیست و فیزیسیست پزشکی گرفته می‌شود. هدف درمان نیز از ابتدا مشخص می‌شود: کنترل قطعی یک تومور موضعی، کنترل کانون متاستاتیک، جلوگیری از رشد یا کاهش علائم.

۲. شبیه‌سازی و ثابت‌سازی

برای SRS معمولاً ماسک ترموپلاستیک اختصاصی سر و در بعضی روش‌ها فریم استفاده می‌شود. برای SBRT ممکن است تشک وکیوم، قالب بدن یا وسایل کنترل تنفس به کار رود. سپس CT شبیه‌سازی تهیه می‌شود. پر یا خالی بودن مثانه، ناشتا بودن و رعایت الگوی مشخص تنفس، بسته به محل تومور، می‌توانند بخشی از مراقبت‌های قبل از پرتودرمانی باشند و باید دقیقاً مطابق دستور مرکز انجام شوند.

۳. تعیین هدف و طراحی دوز

تصاویر MRI، PET/CT یا سی‌تی‌های قبلی ممکن است با CT شبیه‌سازی تطبیق داده شوند. پزشک حجم هدف و اندام‌های حساس را مشخص می‌کند؛ سپس فیزیسیست و تیم طراحی، مسیر پرتوها و توزیع دوز را محاسبه می‌کنند. پیش از شروع، برنامه از نظر پوشش تومور و رعایت حد مجاز اندام‌های سالم ارزیابی و کنترل کیفی می‌شود. این مرحله ممکن است چند روز زمان ببرد و بخش مهمی از درمان است، مخصوصا در درمان‌های استریوتاکتیک.

۴. کنترل موقعیت و تابش

پیش از هر جلسه، تصویربرداری داخل اتاق درمان برای تطبیق موقعیت واقعی با برنامه انجام می‌شود. در SBRT ریه یا شکم ممکن است حرکت تنفسی نیز پایش شود. هنگام تابش، بیمار باید بی‌حرکت بماند؛ اعضای تیم بیرون اتاق هستند، اما بیمار را می‌بینند و صدای او را می‌شنوند. خود اشعه دیده یا احساس نمی‌شود. مدت حضور روی تخت معمولاً از پرتودرمانی ساده بیشتر است، زیرا تنظیم و کنترل موقعیت زمان می‌برد.

۵. ترخیص و پیگیری

بیشتر درمان‌ها سرپایی‌اند. زمان تصویربرداری پیگیری به نوع بیماری و ناحیه درمانی بستگی دارد. پاسخ تومور همیشه فوری نیست و ممکن است کاهش اندازه یا تثبیت ضایعه طی هفته‌ها تا ماه‌ها دیده شود. گاهی التهاب ناشی از درمان در تصویر شبیه بزرگ شدن موقت ضایعه است؛ بنابراین نتیجه باید با مقایسه تصاویر و نظر پزشک تفسیر شود.

SRS یا SBRT مناسب چه کسانی می‌باشد؟

این روش‌ها بیشتر برای نواحی درمانی با تعداد محدود، اندازه کوچک تا متوسط و قابل‌مشاهده در تصویربرداری مطرح می‌شوند. فاصله مناسب از اندام‌های بسیار حساس، امکان ثابت نگه‌داشتن یا ردیابی هدف و قابل‌قبول بودن دوز تجمعی نیز اهمیت دارد. در مقابل، تومور بسیار بزرگ، بیماری منتشر با کانون‌های فراوان، نزدیکی پرخطر به یک عضو حساس، حرکت کنترل‌ناپذیر، سابقه پرتودرمانی در همان ناحیه یا برخی شرایط جسمی می‌تواند برنامه را پیچیده یا نامناسب کند.

از SRS و SBRT معمولا زمانی استفاده می‌شود که پزشک بخواهد حداکثر دوز ممکن را به توموری نسبتا کوچک بدهد.

سابقه تابش قبلی همیشه به معنای رد درمان نیست، اما نیازمند محاسبه دقیق دوز قبلی و خطر بافت‌های سالم است. همچنین SBRT یا SRS لزوماً جای جراحی، شیمی‌درمانی، ایمونوتراپی یا درمان هدفمند را نمی‌گیرد؛ گاهی یکی از اجزای یک برنامه ترکیبی است.

مزایا و محدودیت‌های پرتودرمانی SRS و SBRT

مهم‌ترین مزیت، تمرکز بالای دوز و کاهش حجم بافت سالم در معرض اشعه است. تعداد محدود جلسات نیز رفت‌وآمد بیمار را کم می‌کند و برای بعضی افراد که امکان جراحی ندارند، یک گزینه درمان موضعی فراهم می‌سازد. درمان بدون برش است، اغلب به بیهوشی عمومی نیاز ندارد و بازگشت به فعالیت‌های معمول در بسیاری از بیماران سریع‌تر از جراحی باز خواهد بود.

در مقابل، «بدون برش» به معنای «بدون خطر» نیست. دوز هر جلسه بالاست و خطای کوچک در تعیین هدف یا موقعیت می‌تواند مهم باشد. برنامه‌ریزی و کنترل کیفیت پیچیده است، هر توموری برای این روش مناسب نیست و اثر درمان نیز معمولاً در همان روز قابل قضاوت نیست. همچنین کنترل موضعی یک ضایعه با درمان کل بیماری یکسان نیست؛ اگر سرطان در نقاط دیگری فعال باشد، ممکن است درمان سیستمیک نیز لازم شود.

درمان‌های استریوتاکتیک (SRS و SBRT) جزو پیشرفته‌ترین درمان‌های پرتودرمانی هستند و نیاز به پزشک و تیم درمانی بسیار بادقت دارند.

عوارض رادیوتراپی SRS و SBRT

نوع و احتمال عوارض پرتودرمانی به محل و اندازه تومور، دوز، تعداد جلسات، درمان‌های قبلی و فاصله تومور از اندام‌های حساس بستگی دارد. خستگی، حساسیت یا ناراحتی موضعی و گاهی تهوع از عوارض کوتاه‌مدت احتمالی‌اند، اما همه بیماران آن‌ها را تجربه نمی‌کنند.

در SRS مغز، سردرد، تهوع، سرگیجه، ریزش موی محدود در مسیر پرتو یا تورم موقت بافت ممکن است رخ دهد. به‌ندرت تشنج، اختلال عصبی یا نکروز پرتویی دیررس دیده می‌شود. علائم به محل ضایعه نیز وابسته‌اند.

در SBRT، عوارض اختصاصی ناحیه اهمیت بیشتری دارند. درمان ریه می‌تواند سرفه، تنگی نفس، التهاب ریه یا درد دیواره قفسه سینه ایجاد کند. تابش شکم ممکن است با تهوع، بی‌اشتهایی یا تغییر اجابت مزاج همراه باشد. در درمان ستون فقرات، درد موقت و در بعضی بیماران خطر شکستگی فشاری مهره مطرح است. عوارض ادراری، روده‌ای یا جنسی نیز ممکن است پس از درمان پروستات رخ دهد.

شناخت علائم هشدار، بخش مهمی از مراقبت‌های بعد از پرتودرمانی است. سردرد شدید یا رو به افزایش، استفراغ مکرر، تشنج، ضعف یا بی‌حسی جدید، اختلال تکلم، تنگی نفس قابل‌توجه یا درد کنترل‌نشده نیازمند تماس سریع با تیم درمان است و دستور اختصاصی پزشک بر هر توصیه عمومی اولویت دارد.

آیا رادیوتراپی SRS و SBRT درد دارد؟

تابش اشعه درد ایجاد نمی‌کند و بیمار آن را حس نمی‌کند. ناراحتی احتمالی بیشتر از بی‌حرکت ماندن، فشار ماسک یا فریم، درد زمینه‌ای بیمار یا وضعیت قرارگیری روی تخت ناشی می‌شود. اگر فریم سر با پین ثابت شود، محل اتصال با بی‌حسی موضعی آماده خواهد شد. پس از درمان نیز ممکن است بسته به ناحیه، سردرد یا درد گذرا ایجاد شود که باید به تیم درمان اطلاع داده شود.

این روش‌ها پرتودرمانی خارجی‌اند و بیمار پس از پایان جلسه «رادیواکتیو» نمی‌شود؛ بنابراین تماس معمول با اعضای خانواده خطری از نظر انتقال اشعه ایجاد نمی‌کند.

تعداد جلسات و مدت درمان چقدر است؟

SRS معمولاً یک جلسه دارد، هرچند در شرایط خاص دوز در چند جلسه تقسیم می‌شود. SBRT اغلب در ۳ تا ۵ جلسه انجام می‌شود، اما نسخه‌های یک‌جلسه‌ای یا برنامه‌های طولانی‌تر نیز وجود دارند. فاصله جلسات ممکن است روزانه یا یک‌روزدرمیان باشد. زمان هر نوبت به دستگاه، محل تومور و نیاز به تصویربرداری یا کنترل تنفس وابسته است و می‌تواند از حدود نیم ساعت تا بیشتر متغیر باشد.

کوتاه بودن دوره تابش نباید با کوتاه بودن کل فرایند اشتباه شود. ویزیت، شبیه‌سازی، طراحی، کنترل کیفیت و پیگیری نیز بخشی از درمان‌اند.

علاوه بر تعداد جلسات، و شاید مهمتر از آن، دوزی است که در هر جلسه داده می‌شود. در رادیوتراپی، افزایش دوز در هر جلسه (مثل SBRT) اثر تخریبی بر تومور را به صورت تصاعدی بالا می‌برد، نه خطی. به همین دلیل است که با جلسات بسیار کمتر اما دوزهای بالاتر در هر جلسه، می‌توان به اثربخشی برابر یا حتی بهتری نسبت به هفته‌ها درمان با دوز پایین دست یافت.

دوز هر جلسه درمانی، اهمیتی بسیار بالایی دارد. مثلا دوز ۴۰ گری در ۵ جلسه (یعنی جلسه‌ای ۸ گری) تقریبا معادل ۳۰ تا ۶۰ جلسه درمان معمول (جلسه‌ای ۲ گری) اثرگذار است.

میزان موفقیت SRS و SBRT چقدر است؟

برای همه بیماران نمی‌توان یک درصد واحد اعلام کرد. «موفقیت» ممکن است به معنای از بین رفتن کامل ضایعه، کوچک شدن آن، جلوگیری از رشد، کنترل درد یا به تعویق انداختن درمان دیگر باشد. نوع سرطان، اندازه و تعداد ضایعات، محل، حساسیت تومور به اشعه، درمان‌های قبلی و وجود بیماری در سایر نقاط بدن بر نتیجه اثر می‌گذارند.

SRS و SBRT در بیماران درست انتخاب‌شده می‌توانند کنترل موضعی بالایی ایجاد کنند، اما کنترل یک کانون الزاماً به معنای درمان قطعی سرطان در کل بدن نیست. بهترین معیار ارزیابی، تصویربرداری و معاینه در زمان تعیین‌شده است، نه تغییر علائم در چند روز اول.

یک درمان استریوتاکتیک (SRS و SBRT) با دوز استاندارد، معمولا آن ضایعه را در حدود ۷۰ تا ۹۰ درصد کنترل می‌کند، اما بسته به شرایط ممکن است میزان موفقیت متفاوت باشد.

هزینه رادیوتراپی SRS و SBRT چگونه تعیین می‌شود؟

در برآورد هزینه هر جلسه رادیوتراپی، محل درمان، تعداد جلسات، نوع تصویربرداری، نیاز به 4D-CT یا MRI/PET، ابزار ثابت‌سازی، دستگاه، پیچیدگی طراحی، کنترل حرکت، مرکز درمانی و پوشش بیمه مؤثرند. قیمت هر جلسه استریوتاکتیک ممکن است از پرتودرمانی معمول بیشتر باشد، اما تعداد جلسات آن معمولاً کمتر است؛ بنابراین مقایسه باید بر اساس هزینه کل فرایند و پوشش بیمه انجام شود.

جمع‌بندی

رادیوتراپی SRS و SBRT دو روش دقیق برای درمان هدف‌های کوچک و مشخص‌اند. SRS بیشتر در مغز و SBRT بیشتر در سایر نقاط بدن کاربرد دارد. تعداد جلسات کم، نبود برش و تمرکز دوز از مزایای مهم آن‌هاست، اما دوز بالا باعث می‌شود انتخاب بیمار، تصویربرداری، کنترل حرکت و تجربه تیم درمان اهمیت زیادی داشته باشد. نتیجه مناسب نه با نام دستگاه، بلکه با انتخاب درست روش و اجرای دقیق برنامه‌ای متناسب با تومور و شرایط بیمار به دست می‌آید.

پرسش‌های متداول

آیا SRS نوعی جراحی مغز است؟

خیر. با وجود واژه radiosurgery، در SRS برش یا برداشت بافت انجام نمی‌شود و یک روش بسیار دقیق پرتودرمانی خارجی است. نام آن به دقت بالای هدف‌گیری اشاره دارد.

آیا SBRT فقط برای سرطان ریه استفاده می‌شود؟

خیر. ریه یکی از کاربردهای شناخته‌شده است، اما این روش در بیماران منتخب برای تومورهای کبد، پروستات، کلیه، پانکراس، غده فوق‌کلیه، استخوان و برخی متاستازهای محدود نیز مطرح می‌شود.

آیا سایبرنایف همان SBRT است؟

خیر. سایبرنایف نام یک دستگاه پرتودرمانی است؛ SBRT نام روش درمانی است. SBRT را می‌توان با دستگاه‌های مناسب دیگر نیز انجام داد.

آیا بعد از SRS یا SBRT باید بستری شد؟

اغلب این درمان‌ها سرپایی هستند. نیاز به بستری به شرایط بیمار، محل درمان، داروهای آرام‌بخش و بروز عارضه بستگی دارد.

آیا این درمان‌ها می‌توانند جای جراحی را بگیرند؟

در بعضی از بیماران بله، اما نه در همه موارد. گاهی جراحی امکان نمونه‌برداری یا برداشتن فشار را فراهم می‌کند.

نویسنده :

دکتر بــرنا فــرازمـند

متخصص رادیوتراپی و انکولوژی

«تصمیم‌گیری آگاهانه» حق اساسی هر فرد است. ما در سایت drfarazmand.com با ارائه دقیق‌ترین و به‌روز‌ترین اطلاعات در مورد انواع سرطان و پاسخ به سوالات شما، کمک می‌کنیم بهترین انتخاب‌ها را داشته باشید