سرطان معده چیست؟

سرطان معده زمانی شروع می‌شود که سلول‌های معده شروع به رشد غیرعادی و خارج از کنترل می‌کنند. انواع مختلف سلول‌های معده تقریباً در هر قسمت از معده می‌توانند سرطان را ایجاد کنند و سپس به سایر قسمت‌های بدن گسترش یابند.

سن سرطان معده معمولا بالای ۵۰ سال است و سن متوسط ابتلا حدود ۶۸ سال است. با این وجود احتمال ابتلا در سنین پایین‌تر هم وجود دارد، مخصوصا در افراد با جهش ژنی یا سابقه خانوادگی.

برای درک سرطان معده، دانستن ساختار و عملکرد طبیعی معده ضروری است:

جایگاه و عملکرد معده

در تصویر پایین، اجزای مختلف دستگاه گوارش از مری تا مقعد ترسیم و نام‌گذاری شده است. همانطور که ملاحظه می‌کنید، در مسیر گوارشی، معده بعد از مری و قبل از روده باریک قرار گرفته است. پانکراس، کبد و کولون از نظر مکانی در مجاورت معده قرار دارند.

معده عضوی کیسه مانند است و محل ذخیره و پردازش اولیه غذا می‌باشد.

هنگامی‌که یک تکه غذا را در دهان خود می‌گذارید پس از جویدن و بلعیدن، غذا وارد مری می‌شود. مری شبیه یک لوله و مجرای اتصال دهنده دهان و حلق با معده است. سپس غذا وارد معده می‌شود. معده با ترشح شیره معده شروع به هضم غذا می‌کند. غذا و شیره معده مخلوط شده و سپس به قسمت اول روده کوچک که دوازدهه نام دارد تخلیه می‌شود.

برخی از افراد از کلمه “معده” برای اشاره به ناحیه شکم استفاده می‌کنند. به عنوان مثال، برخی از افراد مبتلا به درد در این ناحیه می‌گویند که “معده درد” دارند، درحالی‌که در واقع درد می‌تواند از برخی از اعضای دیگر آن ناحیه باشد. به این دلیل که معده فقط یکی از اندام‌های موجود در شکم است، پزشکان  معمولا این علامت‌ها را “دردهای شکمی” می‌نامند.

در اصطلاح پزشکی، معده عضوی در دستگاه گوارش است و با استفاده نادرستی که بعضی افراد برای اشاره به بخشی از شکم خود دارند متفاوت است.

سرطان معده با سایر سرطان‌هایی که می‌توانند در شکم ایجاد شوند، مانند سرطان روده بزرگ، کبد، پانکراس یا روده کوچک متفاوت است. سرطان‌های مختلف در شکم می‌توانند علائم و درمان‌های متفاوتی داشته باشند.

بخش‌های مختلف معده

معده ۵ قسمت دارد. ۳ قسمت اول، بخش ابتدایی معده یا معده پروگزیمال را تشکیل می‌دهند:

1. دهانه‌ی معده (کاردیا): قسمت اول که نزدیک‌ترین قسمت به مری است
2. طاق معده (فوندوس): قسمت فوقانی معده است که در کنار دهانه‌ی معده قرار گرفته است.
3. بدنه یا تنه (جسم): قسمت اصلی معده، بین قسمت‌های فوقانی و تحتانی

پزشکان به بخش ابتدایی معده، اصطلاحا بخش «پروگزیمال» معده می‌گویند.

برخی از سلول‌های این قسمت‌های معده اسید و پپسین (آنزیم گوارشی) تولید می‌کنند که با هم ترکیب می‌شوند و شیره معده را می‌سازند که به هضم غذا کمک می‌کند. آن‌ها همچنین پروتئینی به نام فاکتور ذاتی می‌سازند که بدن برای جذب ویتامین B۱۲ به آن نیاز دارد.

۲ قسمت پایینی، بخش انتهایی معده را تشکیل می‌دهند:

1. آنتروم: قسمت پایینی (نزدیک روده کوچک)، بخش انتهایی و قیفی شکل معده است و جایی است که غذا با شیره معده مخلوط می‌شود
2. پیلور: آخرین قسمت معده که به عنوان دریچه‌ای برای کنترل تخلیه محتویات معده به روده کوچک عمل می‌کند.

پزشکان به بخش انتهایی معده، اصطلاحا بخش «دیستال» معده می‌گویند.

سایر اندام‌های نزدیک معده شامل روده کوچک، کولون، کبد، طحال و لوزالمعده است.

لایه‌های دیواره معده

دیواره معده دارای ۵ لایه است:

• لایه مخاطی: داخلی‌ترین لایه است. در اینجا اسید معده و آنزیم‌های گوارشی ساخته می‌شود. اکثر سرطان‌های معده از داخلی‌ترین لایه یعنی مخاط شروع می‌شوند.
• لایه زیرمخاط: بعد یک لایه پشتیبان به نام زیر مخاط است.
• لایه ماهیچه‌ای: خارج از این محل، یک لایه ضخیم از ماهیچه است که به حرکت و مخلوط کردن محتویات معده کمک می‌کند.
• ۲ لایه بیرونی، «زیر سروز» و بیرونی‌ترین لایه یعنی «سروز»، معده را می‌پوشانند.

لایه‌ها در تعیین مرحله (وسعت) سرطان مهم هستند که می‌تواند به پزشک برای انتخاب گزینه‌های درمانی و پیش‌آگهی (طول عمر) برای بیماران کمک کند. همان‌طور که سرطان از مخاط به لایه‌های عمیق‌تر رشد می‌کند، مرحله پیشرفته‌تر می‌شود و ممکن است نیاز به درمان گسترده‌تر باشد.

ایجاد سرطان معده

سرطان معده در طی سالیان متمادی به کندی ایجاد می‌شود. قبل از ایجاد یک سرطان واقعی، تغییرات پیش سرطانی معمولا در پوشش داخلی (مخاط) معده اتفاق می‌افتد. این تغییرات اولیه به‌ندرت باعث ایجاد علائم می‌شوند، بنابراین اغلب شناسایی نمی‌شوند. معمولا خود سرطان معده در مراحل اولیه نیز بی علامت یا کم علامت است.

سرطان‌هایی که در بخش‌های مختلف معده شروع می‌شوند می‌توانند علائم مختلفی ایجاد کنند و معمولاً نتایج متفاوتی دارند. محل سرطان نیز می‌تواند گزینه‌های درمانی را تحت تأثیر قرار دهد. به عنوان مثال، سرطان‌هایی که از محل اتصال GE شروع می‌شوند، معمولاً مانند سرطان‌های مری مرحله‌بندی و درمان می‌شوند.

انواع سرطان معده

کانسر معده انواع مختلفی دارد که آن ها را توضیح داده ایم:

آدنوکارسینوم

بیشتر سرطان‌های معده (حدود ۹۰ تا ۹۵ درصد) از نوع آدنوکارسینوم هستند. این سرطان‌ها از سلول‌های غده‌ای در داخلی‌ترین پوشش معده (مخاط) ایجاد می‌شوند.

۲‌ نوع اصلی آدنوکارسینوم معده وجود دارد:

1. نوع روده‌ای که در آن بیشتر احتمال دارد که سلول‌های سرطانی تغییرات ژنی خاصی داشته باشند
2. نوع منتشر که تمایل به رشد سریع‌تر دارد. نسبت به نوع روده‌ای کمتر شایع است و درمان آن سخت‌تر است.

سایر انواع سرطان معده

انواع دیگر سرطان که می‌تواند از معده شروع شود شامل موارد زیر است:

تومورهای استرومایی دستگاه گوارش (GIST)

این تومورهای نوعی سرطان هستند که به صورت معمول در دستگاه گوارش مشاهده شده‌اند. تومورهای استرومایی دستگاه گوارش می‌توانند در هر نقطه در طول دستگاه گوارش ایجاد شوند اما بیشتر در دیواره معده یافت می‌شوند.

تومورهای نورواندوکرین (ازجمله کارسینوئیدها)

تومورهای عصبی غدد درون‌ریز (NETs) در سلول‌های معده (سایر قسمت‌های دستگاه گوارش) شروع می‌شوند که در برخی جهات مانند سلول‌های عصبی و در برخی دیگر مانند سلول‌های هورمون ساز (غدد درون‌ریز) عمل می‌کنند. بیشتر NET ها به کندی رشد می‌کنند و به اندام‌های دیگر سرایت نمی‌کنند، اما برخی از آن‌ها می‌توانند به سرعت رشد کرده و گسترش پیدا کنند.

لنفوم‌ها

این سرطان‌ها در سلول‌های سیستم ایمنی به نام لنفوسیت‌ها شروع می‌شوند. لنفوم‌ها معمولاً در قسمت‌های دیگر بدن شروع می‌شوند، اما برخی از آن‌ها می‌توانند از دیواره معده شروع شوند. درمان و چشم‌انداز این سرطان‌ها به نوع لنفوم و عوامل دیگر بستگی دارد.

سرطان‌های نادر معده

انواع دیگر سرطان مانند کارسینوم سلول سنگفرشی، کارسینوم سلول کوچک و لیومیوسارکوم نیز می‌توانند از معده شروع شوند، اما این سرطان‌ها بسیار نادر هستند.

پیشگیری از سرطان معده

برای آشنایی با راه‌های پیشگیری از سرطان معده، ابتدا باید علل ایجاد کاردیای معده را بشناسیم:

• مهم ترین راه جلوگیری از سرطان معده درمان عفونت معده است. اگر زخم ناشی از عفونت هلیکوباکتر پیلوری دارید، آن را درمان کنید. آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند باکتری‌ها را از بین ببرند بنابراین از خوردن زیاد و بدون تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها خودداری کنید.
• غذای سالم بخورید. هر روز میوه و سبزی‌های تازه بیشتری به بشقاب غذای خود اضافه کنید. آن‌ها سرشار از فیبر و برخی ویتامین‌ها هستند که می‌توانند خطر ابتلا به سرطان را کاهش دهند. از غذاهای بسیار شور، ترشی، پخته شده یا دودی مانند هات‌داگ، گوشت‌های فرآوری شده و پنیرهای دودی خودداری کنید.
• وزن خود را در محدوده‌ی سالم نگه دارید. اضافه‌وزن یا چاقی نیز می‌تواند خطر ابتلا به سرطان معده را افزایش دهد.
• سیگار نکشید. در صورت استفاده از تنباکو، خطر ابتلا به کنسر معده شما دو برابر می‌شود.

عوامل خطر ابتلا به سرطان معده

عامل خطر هر چیزی است که احتمال ابتلای فرد به سرطان را افزایش دهد. اگرچه عوامل خطر اغلب بر ایجاد سرطان تأثیر می‌گذارند، اما بیشتر آن‌ها مستقیماً باعث سرطان نمی‌شوند. برخی از افراد با چندین عامل خطر هرگز به سرطان مبتلا نمی‌شوند، در حالی که برخی دیگر که هیچ فاکتور خطر شناخته شده‌ای ندارند، دچار سرطان می‌شوند. دانستن عوامل خطر و صحبت در مورد آن‌ها با پزشک ممکن است به شما در انتخاب شیوه زندگی آگاهانه و مراقبت‌های بهداشتی کمک کند.

سرطان معده مانند سرطان‌های دیگر ناشی از ایجاد تغییرات و جهش در ژن سلولی است. گرچه علت اصلی سرطان معده به طور مشخص معلوم نیست، اما عوامل خطر زیر می‌توانند احتمال ابتلا به کانسر معده را افزایش دهند:

• افزایش سن: سرطان معده بیشتر در افراد بالای ۵۵ سال رخ می‌دهد. اکثر افرادی که سرطان معده در آن‌ها تشخیص داده می‌شود در دهه ۶۰ و ۷۰ زندگی خود هستند.
• جنسیت مرد:   مردان دو برابر زنان در معرض ابتلا به سرطان معده هستند.
• باکتری هلیکوباکتر پیلوری: یک باکتری رایج به نام هلیکوباکتر پیلوری که H. پیلوری نیز نامیده می‌شود، باعث التهاب و زخم معده می‌شود. همچنین یکی از عوامل اصلی سرطان معده نیز در نظر گرفته می‌شود.
• سابقه خانوادگی:  افرادی که والدین، فرزند یا خواهر و برادری دارند که سرطان معده داشته‌اند، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به این بیماری هستند. علاوه بر این، برخی از اختلالات ژنتیکی ارثی، مانند سندرم لینچ، سرطان ارثی پستان و تخمدان (HBOC) و پولیپ آدنوماتوز خانوادگی (FAP) ممکن است خطر ابتلا به سرطان معده را افزایش دهند.
• نژاد: سرطان معده در سیاه‌پوستان، اسپانیایی‌ها و آسیایی‌ها بیشتر از سفیدپوستان است.
• رژیم غذایی:  خوردن رژیم غذایی سرشار از نمک با افزایش خطر ابتلا به سرطان معده مرتبط است.
• کم خونی شدید:  افرادی که جراحی معده (جراحی قبلی) یا شرایط خاص مانند کم‌خونی خطرناک (آنمی پرنیشیوز) یا آکلریدری داشته‌اند، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به سرطان معده هستند.
• تنباکو و الکل:  مصرف دخانیات و نوشیدن الکل می‌تواند خطر ابتلا به سرطان معده را افزایش دهد.
• چاقی:  اضافه‌وزن احتمال ابتلای مردان به سرطان معده را افزایش می‌دهد.
• ریفلاکس معده به مری:  این بیماری زمانی اتفاق می‌افتد که اسید و سایر محتویات داخل معده از دریچه پایین مری (اسفنکتر تحتانی) به مری بر‌می‌گردد. اگر این بیماری تحت کنترل و درمان قرار نگیرد می‌تواند باعث سرطان شود.
• التهاب معده: این بیماری به علت التهاب طولانی مدت معده اتفاق می‌افتد و در برخی افراد می‌تواند باعث ایجاد سرطان معده شود.
• پولیپ معده:  پولیپ‌های معده بر اثر رشد غیرطبیعی بافت معده ایجاد می‌شوند. اکثر این پولیپ‌ها بی‌خطر هستند و حتی علائمی را در فرد ایجاد نمی‌کنند؛ اما در مواردی این پولیپ‌ها می‌توانند باعث ایجاد سرطان معده در افراد شوند.

علائم سرطان معده

سرطان معده در مراحل اولیه معمولا بدون علامت است و بیشتر در مراحل پیشرفته‌تر علامت‌دار می‌شود. اولین علائم سرطان معده می‌تواند شامل احساس درد و ناراحتی سر دل، احساس سیری زودرس، کاهش اشتها و دشواری در بلع باشد.

با پیشرفته‌تر شدن بیماری، علائم و نشانه ها نیز واضح‌تر و برجسته‌تر می‌شوند. مثلا:

• کاهش وزن ناخواسته
• استفراغ بعد صرف غذا
• احساس خستگی یا تنگی نفس ( در نتیجه کم خونی)
• درد شدیدتر معده، مخصوصا بعد از غذا خوردن
• احساس سیری زودرس
• اختلال در بلع
• ضعف شدید
• آروغ زدن شدید 
• آب آوردن شکم
• زرد شدن پوست و چشم‌ها (یرقان)
• کم خونی در آزمایش خون ناشی از خونریزی در مراحل ابتدایی و نیز پیشرفته

از سایر علائم سرطان معده پیشرفته می‌توان به رویت خون در مدفوع اشاره کرد که معمولا به صورت مدفوع بسیار تیره (قیری رنگ) است.

در صورت وجود علائم سرطان معده چه کار کنیم؟

توجه کنید که همه بیماران ممکن است همه علائم بالا را نشان ندهند. همچنین ممکن است افرادی که علائم بالا را دارند بیماری دیگری داشته باشند. بنابراین توجه به سیر زمانی علائم، سن فرد، سابقه بررسی‌های قبلی، سابقه خانوادگی و سبک زندگی گذشته فرد در تعیین احتمال به سرطان معده مهم است. مهم است بدانیم هر کدام از علائم بالا که جدیدا ایجاد شده است و شدت آن نسبت به گذشته بیشتر است و یا نسبت به گذشته بیشتر طول کشیده است، مراجعه به پزشک ضروری است. تشخیص نهایی ممکن است سرطان معده نباشد، اما به هر حال متخصص سرطان می‌تواند به شما در رفع علت آن کمک کند.

غربالگری و تشخیص سرطان معده

غربالگری سرطان معده در بعضی کشورهای دنیا، مخصوصا ژاپن، که شیوع کانسر معده در آن‌ها بالاست انجام می‌شود. غربالگری به معنای بررسی و انجام اقدامات تشخیصی پیش از بروز علائم است. اما در ایران و بیشتر کشورهای دنیا، برنامه غربالگری روتینی برای سرطان معده وجود ندارد. البته با توجه به اینکه بروز این سرطان در ایران بیشتر از کشورهای غربی است، شاید در نظر گرفتن غربالگری سرطان معده برای بعضی افراد به صلاح باشد.

برای تشخیص سرطان معده پزشکان از آزمایش‌های مخصوصی استفاده می‌شود که بنا به میزان شیوع این کانسر در هر کشور و منطقه‌ای، این اقدامات با دستورالعمل‌های متفاوتی انجام می‌شود.

برای اینکه بفهمید کانسر معده دارید یا خیر، پزشک شما با یک معاینه فیزیکی کار خود را شروع می‌کند. وی همچنین در مورد سابقه پزشکی شما می‌پرسد تا ببیند آیا شما عوامل خطر کاردیای معده را دارید یا خیر. همچنین از سابقه‌ی ژنتیکی شما و سرطان‌های احتمالی در خانواده‌تان سؤال‌هایی می‌پرسد. در نهایت، ممکن است پزشک برای بررسی بیشتر آزمایش‌هایی را انجام دهد.

از جمله این آزمایش‌های تشخیص سرطان معده می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• آزمایش خون برای بررسی علائم سرطان در بدن شما
• آندوسکوپی فوقانی: پزشک یک لوله نازک و قابل‌انعطاف با یک دوربین کوچک را از دهان شما وارد گلو می‌کند تا به اندام‌های داخلی شکم شما نگاه کند و بتواند عمیق‌تر وضعیت درونی شما را بررسی کند.
• بلع باریم: شما مایعی به نام باریم را می‌بلعید. این مایع وارد معده شما می‌شود و معده شما را پر می‌کند و باعث می‌شود که در اشعه ایکس واضح‌تر نشان داده شود.
• سی تی اسکن: این یک اشعه ایکس قدرتمند است که تصاویر دقیقی از داخل بدن شما می‌سازد.
• بیوپسی: پزشک شما یک تکه کوچک از بافت معده شما را می‌گیرد تا در زیر میکروسکوپ برای یافتن علائم سلول‌های سرطانی بررسی شود. پزشک ممکن است در طول آندوسکوپی این تکه‌ی کوچک از بافت معده شما را برای بررسی بیشتر بردارد.

سرطان معده خوش خیم چیست؟

چیزی به نام «سرطان معده خوش خیم» وجود ندارد. طبق تعریف، سرطان مترادف با بدخیمی است و تومورهای خوش‌خیم، سرطانی محسوب نمی‌شوند. بنابراین تمام موارد سرطان معده بدخیم هستند.

بیشتر بخوانید: سرطان چیست؟

با این وجود ممکن است بعضی از انواع سرطان معده، سیر یا آینده بهتر یا بدتری نسبت به سایر موارد داشته باشند. مهمترین فاکتور تعیین کننده این سیر و پیش‌آگهی، مرحله و درجه بیماری است.

مرحله بندی سرطان معده

پزشکان معمولاً هنگام تعیین بهترین گزینه‌های درمانی، سرطان معده را به گروه‌های مختلفی طبقه بندی می‌کنند. یکی از انواع مراحل سرطان معده، بر اساس گسترش تومور است.

۱- بسیار زودرس و اولیه

 این سرطان‌های معده عمیقاً در دیواره معده رشد نکرده و به خارج از معده گسترش نیافته‌اند. این سرطان‌ها در مراحل ابتدایی قرارگرفته‌اند.

۲- بالقوه قابل جراحی

این سرطان‌ها عمیق‌تر در دیواره معده رشد کرده‌اند و ممکن است به نواحی مجاور یا غدد لنفاوی هم گسترش یافته باشند ؛ در این مرحله معمولا سرطان به نقاط دورتر بدن گسترش نیافته است بنابراین جراحی همچنان گزینه‌ای برای حذف کامل آن‌ها است.

۳- موضعی غیرقابل جراحی

 این سرطان‌ها نیز عمیق‌تر در دیواره معده رشد کرده‌اند و ممکن است به نواحی مجاور یا غدد لنفاوی هم گسترش پیدا کرده باشند. در این مرحله معمولاً سرطان به دلایل مختلف قابل جراحی نیست. به عنوان مثال: سرطان ممکن است خیلی نزدیک به نواحی حیاتی باشد، یا ممکن است فرد برای انجام یک جراحی بزرگ به اندازه کافی سالم نباشد.

۴- متاستاتیک

در این مرحله بندی از سرطان معده، این سرطان‌ به نقاط دوردست بدن سرایت کرده‌اند.

درمان سرطان معده

درمان سرطان معده تا حد زیادی به این بستگی دارد که سرطان در چه مرحله‌ای قرار دارد و تا چه حد گسترش یافته است؛ اما عوامل دیگری مانند سن و سلامت کلی نیز می‌توانند مهم باشند.

به طور خلاصه درمان سرطان معده به این صورت است:

• مراحل بسیار ابتدایی: می‌توان درمان آندوسکوپیک یا جراحی به تنهایی را در نظر گرفت.
• مرحله بینابینی قابل جراحی: در این موارد می‌توان قبل و بعد از جراحی سرطان معده، شیمی‌درمانی تجویز کرد. همچنین می‌توان انجام رادیوتراپی سرطان معده را نیز قبل یا بعد جراحی، مخصوصا در تومورهای بخش ابتدایی معده، در نظر گرفت.
• مرحله بینابینی غیر قابل جراحی: در این حالت سعی می‌شود با پرتودرمانی و شیمی درمانی سرطان معده قابل جراحی شود. در صورت موفقیت، سپس بیمار تحت جراحی قرار می‌گیرد.
• مرحله پیشرفته (متاستاتیک): در این شرایط، درمان تسکینی داده می‌شود. همچنین برای از بین بردن سلول‌های سرطانی در مرحله‌ی پیشرفته و متاستاتیک که قابل جراحی نیستن از ایمنوتراپی برای سرطان معده استفاده می‌شود که معمولاً در ترکیب با شیمی‌درمانی انجام می‌گیرد.

علاوه بر این  روش درمانی دیگر تارگت تراپی است که در این روش متخصص تارگت تراپی، داروهایی را تجویز می‌کند که ژن‌ها، پروتئین‌ها یا محیط بافتی را که به رشد و بقای سرطان معده کمک می‌کنند، هدف قرار می‌دهند. بنابراین برای تعیین داروی مناسب درمان هدفمند، ابتدا باید هدف مورد نظر تعیین شود.

طول عمر افراد مبتلا به سرطان معده

به طور کلی طول عمر افراد مبتلا به سرطان معده به زمان تشخیص بیماری و در واقع مرحله‌ی بیماری بستگی دارد. این بدان معناست که میزان گسترش بیماری با طول عمر فرد رابطه‌ی مستقیم دارد.

نوع سرطان و درجه سلول های سرطانی نیز می تواند بر بقای بیمار تأثیر بگذارد. درجه‌ی سرطان معده به این معنی است که سلول ها در زیر میکروسکوپ چقدر غیر طبیعی به نظر می رسند.

سلامت عمومی و تناسب اندام  فرد نیز بر بقا تأثیر می گذارد، هر چه بیمار تناسب اندام بهتری داشته باشد، بهتر می تواند با سرطان و درمان خود کنار بیاید.

نتیجه گیری

در این مقاله سعی کردیم به توضیحات مناسب و کاملی در خصوص کاردیای معده بپردازیم؛ به طوری که شما را با بخش ها مختلف و ساختاربندی معده آشنا کنیم و همچنین انواع سرطان معده، تشخیص و مرحله بندی و درمان آن‌ها را ذکر کردیم. برای دریافت مشاوره تشخیص و درمان سرطان معده می‌توانید با دکتر برنا فرازمند ارتباط برقرار کنید.

سوالات متداول

نویسنده :

دکتر بــرنا فــرازمـند

متخصص رادیوتراپی و انکولوژی

«تصمیم‌گیری آگاهانه» حق اساسی هر فرد است. ما در سایت drfarazmand.com با ارائه دقیق‌ترین و به‌روز‌ترین اطلاعات در مورد انواع سرطان و پاسخ به سوالات شما، کمک می‌کنیم بهترین انتخاب‌ها را داشته باشید