درمان سرطان سینه در مراحل مختلف بیماری و در افراد مختلف، متفاوت است. در بعضی بیماران ممکن است جراحی تنها کفایت کند، اما در بسیاری از بیماران شیمی‌درمانی، هورمون درمانی و یا پرتو درمانی نیاز خواهد بود. در این صفحه با انواع درمان سرطان پستان آشنا خواهید شد.

کلیات درمان سرطان سینه

ویژگی‌های زیست‌شناختی و رفتاری سرطان سینه در تعیین برنامه درمانی موثر است. مثلا ممکن است یک تومور که اندازه بزرگی دارد سرعت رشد و انتشار کمی داشته باشد و بالعکس. گزینه‌ها و توصیه‌های درمانی برای هر فرد به طور اختصاصی تعیین می‌شود (personalized) و به عوامل مختلفی بستگی دارد، از جمله:

• زیرگروه (ساب‌تایپ) تومور از جمله وضعیت گیرنده‌های هورمونی (ER و PR)، وضعیت HER2 و وضعیت غدد لنفاوی درگیر
• مرحله تومور (یعنی میزان پیشرفته بودن آن)
• سن، وضعیت سلامت عمومی و وضعیت یائسگی بیمار
• تصمیم و نظر شخصی بیمار
• وجود جهش‌های شناخته شده‌ی ارثی سرطان سینه مانند BRCA1 یا BRCA2
• آزمایش‌های ژنتیکی مانند Oncotype DX ™ یا MammaPrint ™

در ادامه، ابتدا به طور خلاصه به بررسی درمان سرطان پستان در چند مرحله و حالت اصلی می‌پردازیم. سپس انواع درمان اصلی سرطان پستان (شامل جراحی، انواع درمان دارویی و رادیوتراپی) را به‌طور جداگانه توضیح می‌دهیم.

درمان سرطان سینه در مراحل مختلف

درمان سرطان پستان غیر مهاجم (DCIS)

DCIS به معنای نوع غیر مهاجم سرطان پستان داکتال (مجرایی) است. درمان DCIS معمولا به صورت زیر است:

• جراحی: تقریبا در تمام موارد DCIS انجام می‌شود. جراحی می‌تواند شامل برداشتن کل پستان (ماستکتومی کامل) یا توده و حاشیه اطراف آن (جراحی حفظ پستان یا BCS) باشد.
• پرتودرمانی: در صورتی که کل سینه خارج نشود، معمولا نیاز به تجویز رادیوتراپی بعد از جراحی است. در واقع بیمار از ابتدا دو گزینه درمانی دارد: ۱- جراحی ماستکتومی کامل (برداشتن کامل پستان) ۲- جراحی حفظ پستان به علاوه پرتو درمانی
• درمان هورمونی: برای بسیاری از بیماران، مخصوصا در تومورهای با گیرنده هورمونی (ER) مثبت، برای ۵ سال تجویز می‌شود.

خلاصه: بنابراین درمان DCIS عبارت است از جراحی با یا بدون پرتو درمانی و با یا بدون درمان هورمونی.

درمان سرطان پستان مهاجم

بر خلاف سرطان پستان غیر مهاجم (DCIS)، سرطان مهاجم توانایی پخش شدن به غدد لنفاوی و مناطق دوردست بدن (متاستاز) را دارد. در این قسمت در مورد درمان بیمارانی که متاستاز دوردست ندارند توضیح می‌دهیم. اکثر بیماران در این مرحله قرار دارند و تومور آن‌ها حداکثر در قفسه سینه و غدد لنفاوی اطراف وجود دارد.

۱- جراحی

تقریبا تمام بیماران باید تحت جراحی قرار بگیرند. در اینجا هم دو نوع جراحی ماستکتومی کامل (برداشتن کامل پستان) و لامپکتومی (برداشتن توده با حاشیه‌ای از بافت سالم) قابل انجام است.

در گذشته، تقریبا همه بیماران ابتدا تحت جراحی قرار می‌گرفتند و سپس بعد از عمل بر اساس گزارش پاتولوژی، ممکن بود درمان‌‌های کمکی نیز دریافت کنند. اما امروزه، در بسیاری از بیماران، ابتدا شیمی درمانی انجام می‌شود و سپس تحت جراحی قرار می‌گیرند.

به درمان‌هایی که بعد از جراحی انجام می‌شود، درمان «ادجوانت» (adjuvant) یا «کمکی» گفته می‌شود. به درمان‌هایی که قبل از جراحی انجام می‌شود، درمان «نئوادجوانت» (neoadjuvant) یا «پیش‌کمکی» گفته می‌شود.

درمان نئوادجوانت مزایای مختلفی دارد، از جمله:

• به علت کاهش اندازه تومور، انجام عمل جراحی می‌تواند آسان‌تر شود.
• اثربخشی آن روش درمانی خاص توسط پزشک بررسی می‌شود.
• امکان بررسی یک روش درمانی جدید در کارآزمایی بالینی را می‌دهد.
• اگر مناطق میکروسکوپی سلول‌های سرطانی در نقاط دوردست بدن وجود داشته باشد، زودتر درمان می‌شود.
• در زنانی که به برداشتن کامل سینه (ماستکتومی) نیاز دارند، ممکن است با کوچک شدن تومور، امکان جراحی حفظ پستان (لامپکتومی) فراهم شود.

نیاز به درمان‌های ادجوانت یا نئوادجوانت بستگی به دو عامل کلی دارد:

• احتمال باقی ماندن سلول‌های سرطانی در پستان یا بدن (که باعث عود می‌شوند)
• احتمال تاثیر یک روش خاص برای درمان سرطان

اگرچه درمان ادجوانت احتمال بازگشت سرطان را کاهش می دهد، اما ممکن است نتواند آن را به صفر برساند.

۲- شیمی درمانی

بسیاری از مبتلایان به سرطان پستان، نیازمند شیمی درمانی قبل یا بعد از جراحی هستند. شیمی درمانی موجب کاهش احتمال عود و افزایش طول عمر فرد مبتلا به سرطان سینه می‌شود. در صورت داشتن هر کدام از شرایط زیر معمولا شیمی درمانی انجام می‌شود:

• اندازه جزء مهاجم تومور از حدی بزرگ‌تر باشد (معمولا نیم یا یک سانت)،
• گره های لنفاوی زیر بغل درگیر باشد
• پاتولوژی تومور از نوع خاصی باشد

در نوع خاصی از تومور به نام لومینال A که گیرنده استروژنی (ER) تومور مثبت و HER2 آن منفی است، رفتار تومور بهتر است. در این نوع تومور، شیمی درمانی تاثیر کمتری می‌گذارد و ارزش درمان هورمونی بیشتر خواهد بود.

۳- پرتو درمانی

پس از پایان شیمی درمانی و جراحی، بیماران در صورت داشتن ویژگی‌های زیر پرتو درمانی دریافت می‌کنند:

• جراحی از نوع حفظ پستان (BCS یا همان لامپکتومی) بوده باشد
• گره های لنفاوی زیر بغل یا سایر غدد ناحیه‌ای درگیر باشد
• اندازه تومور از حدی بزرگ‌تر باشد (معمولا بزرگتر از ۵ سانت)
• داشتن چند عامل خطر که احتمال عود را افزایش می‌دهند (مثلا موقعیت تومور و وضعیت گیرنده‌های سلولی)

۴- درمان هورمونی

در بیمارانی که دارای گیرنده استروژن و پروژسترون هستند، این دو هورمون می‌توانند موجب افزایش رشد و تقسیم تومور شوند. در درمان هورمونی، با کاهش سطح این هورمون‌ها یا مهار گیرنده‌های آن‌ها، جلوی اثر تحریکی آن‌ها گرفته می‌شود.

۵- درمان تارگت

در تارگت تراپی یا درمان هدفمند با هدف گرفتن یک مولکول خاص در سلول‌های سرطانی، جلوی رشد و تقسیم این سلول‌ها گرفته می‌شود.

همچنین ممکن است نوع دیگری از درمان دارویی برای افزایش سلامت استخوان نیز تجویز شود.

هر کدام از این انواع درمانی در ادامه به طور مختصر و در صفحات مربوط به خودشان به طور کامل‌تر توضیح داده شده‌اند.

درمان سرطان سینه متاستاتیک

سرطان پستان متاستاتیک به معنای سرطانی است که به سایر مناطق بدن پخش شده است (متاستاز داده است). معمولا هدف از درمان این بیماران دیگر بهبود کامل نیست (مگر در شرایط خاص)، و هدف اصلی، افزایش طول عمر، کنترل بیماری و کاهش علائم است.

در سرطان متاستاتیک (مرحله ۴)، درمان‌های دارویی بخش اصلی درمان را تشکیل می‌دهند. انواع دارویی، معمولا همان سه دسته اصلی دارویی است که در سایر بیماران انجام می‌شود: شیمی درمانی، درمان هورمونی و درمان تارگت.

بیشتر بخوانید: از تشخیص تا درمان سرطان سینه متاستاتیک

درمان عود سرطان سینه

در سرطان سینه راجعه یا عود کرده، گزینه‌های درمانی به چند عامل عمده بستگی دارد:

• محل و وسعت عود
• فاصله زمانی از زمان تشخیص و پایان درمان ابتدایی
• درمان‌های قبلی بیمار
• ویژگی‌های سرطان، شامل ER و PR و HER2

هنگامی که عود در محل تومور اولیه اتفاق می‌افتد، به آن عود «موضعی» می‌گوییم. همچنین اگر عود در نواحی لنفاوی ناحیه‌ای اتفاق بیفتد، آن را عود «ناحیه‌ای» می‌نامیم.

در درمان عود موضعی یا ناحیه‌ای سرطان پستان به طور خلاصه به صورت زیر است:

• عود در پستان، بعد از لامپکتومی و پرتو درمانی: ماستکتومی درمان ارجح در زمان عود است.
• عود در قفسه سینه بعد از ماستکتومی: جراحی مجدد + انجام رادیوتراپی در صورت امکان. گاهی برای انجام جراحی ابتدا درمان دارویی داده می‌شود تا تومور کوچک شود.
• عود لنفاوی: جراحی در صورت امکان + رادیوتراپی در صورت امکان

در همه موارد عود موضعی و ناحیه‌ای، ممکن است درمان دارویی نیز تجویز شود.

انواع درمان سرطان سینه

جراحی سرطان سینه

جراحی، در تقریبا تمامی بیمارانی که تومور آن‌ها پخش نشده است، الزامی است. وقتی جراحی برای برداشتن سرطان امکان‌پذیر نباشد، آن را سرطان «غیر قابل جراحی» می‌نامند. در این حالت، ممکن است ابتدا از روش‌های دیگر برای کوچک کردن سرطان استفاده شود.

به طور خلاصه، گزینه های درمان جراحی برای خارج کردن سلول‌های سرطانی، شامل موارد زیر است:

• برداشتن تومور سینه: به طور کلی دو گزینه جراحی عبارتند از: ۱- لامپکتومی + پرتو درمانی و ۲- ماستکتومی با یا بدون بازسازی

• ارزیابی غدد لنفاوی: نمونه برداری از غدد لنفاوی نگهبان و/ یا تخلیه غدد لنفاوی زیر بغل

توصیه می‌شود در مورد گزینه جراحی مناسب خود و مزایا و معایب هر روش با جراحی خود صحبت کنید.

با جراحی سرطان پستان بیشتر آشنا شوید.

پرتو درمانی سرطان سینه

پرتودرمانی یا رادیوتراپی به معنای از بین بردن سلول‌های سرطانی به وسیله اشعه پرانرژی است. شایع‌ترین روش مورد استفاده برای پرتودرمانی سرطان سینه، رادیوتراپی خارجی است. در این روش، اشعه از دستگاهی خارج از بدن به سمت سینه تابانده می‌شود.

رادیوتراپی سینه، معمولا پس از جراحی و شیمی درمانی (در صورت نیاز) انجام می‌شود. البته، در موارد نادری ممکن است قبل از جراحی نیز انجام شود.

بسیاری از مبتلایان به سرطان پستان نیاز به این روش درمانی دارند. در این بیماران، رادیوتراپی موجب افزایش طول عمر و کاهش عود موضعی می‌شود.

درمان مرسوم پرتودرمانی خارجی شامل ۱۵ تا ۳۰ جلسه است که به صورت پنج روز در هفته انجام می‌شود. البته مطالعاتی برای کاهش تعداد جلسات پرتودرمانی خارجی به ۵ جلسه انجام شده و در بیماران خاص در بعضی مراکز دنیا انجام می‌شود.

عوارض پرتودرمانی سینه، اغلب گذرا است و بعد از پایان درمان از بین می‌برد. در تکنیک‌های قدیمی، احتمال بیماری قلبی و ریوی افزایش پیدا می‌کرد، اما در تکنیک‌های جدید این عوارض بسیار کاهش یافته‌اند.

انجام پرتودرمانی بعد عمل در تقریبا تمام بیمارانی که لامپکتومی انجام داده‌اند ضروری است. اما در بیمارانی که ماستکتومی کرده‌اند، در صورتی که احتمال عود سرطان کم باشد، نیاز به رادیوتراپی بعد عمل وجود ندارد.

با رادیوتراپی سرطان پستان بیشتر آشنا شوید.

درمان دارویی سرطان پستان

درمان دارویی سرطان‌ها را می‌توان به چند دسته کلی تقسیم کرد:

• شیمی درمانی
• هورمون درمانی
• درمان تارگت (درمان هدفمند)
• ایمونوتراپی (ایمنی‌درمانی)

به درمان‌های دارویی، درمان سیستمیک یا سراسری نیز گفته می‌شود. علت این نام‌گذاری، ورود داروها به جریان خون و پخش شدن آن‌ها در سراسر بدن است. درمان‌های سیستمیک، معمولا به صورت وریدی یا خوراکی تجویز می‌شوند.

در ادامه، در مورد انواع و نقش هر کدام از این انواع درمان دارویی در سرطان سینه می‌نویسم.

شیمی درمانی سرطان سینه

شیمی درمانی به معنای استفاده از دارو برای کشتن سلول‌های سرطانی است. این مرگ سلولی معمولا با جلوگیری از رشد و تقسیم سلول‌های سرطانی رخ می‌دهد.

همانطور که گفته شد در سرطان پستان غیرمتاستاتیک، شیمی‌درمانی را می‌توان قبل یا بعد از جراحی تجویز کرد. این درمان‌ها به ترتیب، نئوادجوانت و ادجوانت نامیده می‌شوند.

شیمی درمانی سرطان سینه، معمولا بر اساس یک برنامه منظم شامل تعداد مشخص دوره‌های درمانی صورت می‌پذیرد. در واقع، یک برنامه یا رژیم شیمی‌درمانی متشکل است از مجموعه‌ای داروها و دوز آن‌ها، فواصل درمانی، طول کلی شیمی‌درمانی و سایر ملاحظات.

داروهای کموتراپی سرطان پستان

داروهای کموتراپی اصلی که در سرطان پستان استفاده می‌شوند عبارتند از:

• خانواده آنتراسیکلین‌ها: شامل دوکسوروبیسین (آدریامایسین) و اپی‌روبیسین
• خانواده تاکسان‌ها: شامل پاکلی تاکسل (تاکسول) و داسِتاکسِل (تاکسوتر)
• سیکلوفسفامید (اندوکسان)

رژیم معمول شامل چهار دوره دو یا سه هفته‌ای از یک داروی آنتراسیکلین و سیکلوفسفامید و چهار دوره دو یا سه هفته‌ای از یک داروی تاکسان است. تاکسان‌ها را می‌توان به صورت ۱۲ دوره هفتگی نیز تجویز کرد.

در بعضی موارد ممکن است یکی از این سه دارو از رژیم درمانی حذف شود. همچنین در مواردی ممکن است هر سه دارو با هم تجویز شوند.

در بیماران HER2 مثبت که نیاز به داروی تراستوزوماب (هرسپتین) وجود دارد، این دارو از چهار دوره دوم (همزمان با تاکسان‌ها) شروع می‌شود. هرسپتین یک داروی تارگت است که با اتصال به گیرنده HER2 اثر خود را اعمال می‌کند. گاهی داروی پرتوزوماب (پرجتا) که هم‌خانواده تراستوزوماب است نیز به آن اضافه می‌شود.

سایر داروهایی که ممکن است در سرطان اولیه پستان استفاده شوند عبارتند از:

• کاربوپلاتین: در بیماران پرخطر با سرطان پستان سه‌گانه منفی (triple negative breast cancer)
• فلورویوراسیل (5FU یا کپسیتابین)

عوارض جانبی شیمی درمانی

عوارض جانبی شیمی درمانی به بیمار، دارو(های) مورد استفاده، استفاده همزمان از سایر داروها و برنامه و مقدار مصرفی آنها بستگی دارد. ممکن است این عوارض جانبی شامل خستگی، افزایش خطر عفونت، حالت تهوع و استفراغ، ریزش مو، کاهش اشتها، اسهال، یبوست، بی حسی و سوزن سوزن شدن، درد، یائسگی زودرس، افزایش وزن و عارضه مغزیِ شیمی درمانی یا اختلال شناختی باشد. معمولا می‌توان با استفاده از داروهای حمایتی طی شیمی درمانی از ایجاد این عوارض جانبی پیشگیری کرده و آن ها را کنترل کرد. این عوارض معمولاً پس از پایان شیمی درمانی از بین می‌روند.

اگر طی شیمی درمانی تب شدید داشتید، فوراً جهت انجام مراقبت‌های لازم به پزشک خود مراجعه کنید.

هورمون درمانی سرطان سینه

در تومورهایی که گیرنده هورمونی آن‌ها (ER و PR) مثبت است، داروهای هورمونی درمان‌هایی بسیار موثر و کم عارضه هستند. این داروها احتمال عود سرطان پستان را به میزان قابل توجهی کم می‌کنند.

دقت کنید هورمون درمانی سرطان سینه، در واقع تاثیر «ضد هورمونی» یا «ضد استروژن» دارند. در واقع، هورمون‌های جنسی زنانه باعث افزایش سرعت رشد و تقسیم سلول‌های سرطانی سینه می‌شوند. این روش‌های درمانی عملکرد هورمون‌ها و یا سطح آن‌ها را در بدن کاهش می‌دهند.

درمان هورمونی معمولا پس از پایان جراحی و شیمی‌درمانی (و گاها پس از پایان رادیوتراپی) شروع می‌شود و به مدت پنج تا ده سال ادامه داده می‌شود.

به طور ناشایع، ممکن است درمان هورمونی پیش از جراحی و برای کوچک شدن تومور تجویز شود. در این روش، معمولا دارو به مدت حداقل ۳ تا ۶ ماه قبل از جراحی داده می‌شود و پس از جراحی نیز ادامه می‌یابد.

درمان تارگت سرطان سینه

تارگت تراپی سرطان سینه یا درمان هدفمند درمانی است که ژن‌ها و پروتئین‌های خاص آن سرطان یا محیط بافتی که به رشد و بقای سرطان کمک می کند را هدف قرار می‌دهد. این نوع درمان از رشد و انتشار سلول‌های سرطانی جلوگیری کرده و آسیب دیدن سلول های سالم را محدود می‌کند.

شایع‌ترین اهداف و مولکول‌هایی که در سرطان سینه آن‌ها را نشانه می‌گیریم عبارتند از:

• HER2
• PARP
• CDK4/6
• mTOR
• تیروزین کیناز‌ها

داروهای اصلاح‌کننده‌ استخوان

داروهای اصلاح کننده یا تنظیم کننده‌ی استخوان (bone modifying agents) از تخریب استخوان جلوگیری کرده و به تقویت استخوان کمک می‌کنند. ممکن است این داروها برای جلوگیری از بازگشت مجدد سرطان در استخوان یا برای درمان سرطان پخش شده به استخوان استفاده شوند. انواع خاصی از آن ها نیز در مقادیر کم برای پیشگیری و درمان پوکی استخوان استفاده می شوند. پوکی استخوان، به معنای نازک شدن استخوان‌ها است.

۲ نوع دارو از تخریب استخوان ها جلوگیری می‌کنند:

• بیس فسفونات ها. این نوع داروها از فعالیت سلول‌های تخریب کننده استخوان که استئوکلاست نام دارند، جلوگیری می‌کنند.
• دنوزوماب Denosumab (ایکس‌جوا Xgeva). یک درمان هدفمند است که عمدتا بقا و تمایز استئوکلاست‌ها را هدف می‌گیرد. این دارو در کاهش بازجذب استخوانی قوی‌تر از بیس‌فسفونات ها است. استفاده از دنوزوماب برای کاهش خطر بازگشت سرطان سینه در دست مطالعه است.

ممکن است برای افراد مبتلا به سرطان سینه که سرطان در بدن آن ها پخش نشده است، استفاده از بیس فسفونات پس از درمان سرطان سینه به جلوگیری از بازگشت کمک کند. ASCO استفاده از زولدرونیک اسید Zoledronic Acid (زومتا Zometa) یا کلودرونات Clodronate را به عنوان گزینه‌هایی برای جلوگیری از بازگشت سرطان در استخوان به زنانی که یائسه شده‌اند توصیه می کند.

ایمونوتراپی سرطان سینه

هدف ایمنی درمانی یا درمان بیولوژیک (زیستی)، تقویت دفاع طبیعی بدن جهت مبارزه با سرطان است. در این روش از مواد ساخته شده در بدن یا آزمایشگاه جهت بهبود، هدفگیری و بازیابی عملکرد سیستم ایمنی استفاده می شود. داروهای ایمونوتراپی در لیست دارویی ایران وجود ندارند. در بعضی کشورها، داروهای زیر برای سرطان سینه پیشرفته یا متاستاتیک استفاده می شود:

• آتزولیزوماب Atezolizumab. استفاده از آتزولیزوماب همراه با پاکلی‌تاکسل متصل به پروتئین (آبراکسان) در شرایط زیر تایید شده است: ۱- سرطان سینه موضعی پیشرفته سه گانه منفی که غیرقابل جراحی باشد. ۲- سرطان سینه متاستاتیک سه گانه منفی. البته، آتزولیزوماب فقط برای سرطان‌های سینه PD-L1 مثبت تأیید شده است (به تشخیص مراجعه کنید).
• پمبرولیزوماب Pembrolizumab (کیترودا Keytruda). استفاده از این داروی ایمونوتراپی برای درمان سرطان متاستاتیک یا سرطان غیرقابل جراحی تایید شده است. همچنین، باید این تومورها دارای تغییرات مولکولی (MSI-H) یا (dMMR) باشند (به تشخیص مراجعه کنید). علاوه بر این، استفاده از پمبرولیزوماب در ترکیب با چند داروی شیمی درمانی مختلف در درمان سرطان سینه متاستاتیک یا موضعیِ پیشرفته که سه گانه منفی، PD-L1 مثبت و غیرقابل جراحی است تأیید شده است.

انواع مختلف ایمنی درمانی می توانند عوارض جانبی متفاوتی ایجاد کنند، اما به طور کلی میزان عوارض جانبی شدید آن‌ها از شیمی درمانی کمتر است. عوارض جانبی شایع عبارتند از: واکنش های پوستی، علائم شبیه آنفولانزا، اسهال، التهاب ریه همراه تنگی نفس و تغییرات وزن. درباره عوارض جانبی احتمالی نوع خاصی از ایمنی درمانی که به شما توصیه شده است، با پزشک خود صحبت کنید.

درمان سیستمیک در بیماران مسن

هرگز نباید تنها بر اساس سن گزینه های درمانی را تعیین کرد. درمان‌های سیستمیک (مانند شیمی درمانی)، اغلب برای بیماران مسن به همان خوبی بیماران جوان عمل می‌کنند. با این حال، احتمال ایجاد عوارض جانبی در بیماران مسن بیشتر است و ممکن است کیفیت زندگی آن‌ها را تحت تأثیر قرار دهد.

به عنوان مثال، ممکن است بیماران مسن بیشتر از جوانان در معرض خطر ابتلا به مشکلات قلبی ناشی از تراستوزوماب باشند. این عارضه بیشتر برای افرادِ دارای سابقه بیماری قلبی و یا بر اثر استفاده از ترکیبات شیمی درمانی خاصی رخ می‌دهد.

باید تمامی بیماران با پزشکان خود درباره گزینه های درمان سیستمیک از جمله مزایا و خطرات آن‌ها صحبت کنند. همچنین باید بیماران در مورد عوارض جانبی احتمالی و چگونگی کنترل آن‌ها بپرسند.

نویسنده :

دکتر بــرنا فــرازمـند

متخصص رادیوتراپی و انکولوژی

«تصمیم‌گیری آگاهانه» حق اساسی هر فرد است. ما در سایت drfarazmand.com با ارائه دقیق‌ترین و به‌روز‌ترین اطلاعات در مورد انواع سرطان و پاسخ به سوالات شما، کمک می‌کنیم بهترین انتخاب‌ها را داشته باشید