طی جراحی سرطان سینه، تومور و مقداری از بافت سالم اطراف تومور برداشته می‌شود. همچنین برای بررسی غدد لنفاوی زیر بغل نیز از جراحی استفاده می‌شود. جراح انکولوژی پزشکی است که تخصص او درمان سرطان توسط جراحی است.

در مورد انواع درمان سرطان سینه بیشتر بدانید.

به طور کلی هرچه تومور کوچکتر باشد، گزینه‌های جراحی سرطان سینه بیشتر است. انواع روش‌های جراحی سرطان سینه عبارتند از:

لامپکتومی سرطان سینه

در این روش، تومور همراه با حاشیه کوچکی از بافت سالم اطراف آن برداشته می‌شود و بیشتر بافت سینه باقی می‌ماند. در درمان سرطان مهاجم، پرتو درمانیِ سرطان سینه اغلب توصیه می‌شود، مخصوصا در موارد زیر:

• ۱- بیماران جوان‌تر
• ۲- تومورهای با گیرنده های هورمونی منفی
• ۳- تومورهای بزرگ‌تر.

در DCIS، پرتو درمانی پس از جراحی به بیمار، نوع تومور و نوع جراحی بستگی دارد. نام‌های دیگر جراحی لامپکتومی، جراحی «حفظ سینه» (BCS) و «ماستکتومی جزئی یا نسبی»  است. در زنان مبتلا به جهش ژنی BRCA1 یا BRCA2 که به تازگی دچار سرطان سینه شده اند، ممکن است از جراحی حفظ سینه استفاده شود. همچنین ممکن است در زنانی که به تازگی دچار سرطان سینه شده‌اند و دارای جهش ژنی با خطر متوسط ​​مانند CHEK2 یا ATM هستند از این روش جراحی استفاده شود. بنابراین وضعیت جهش ژنتیکی نمی‌تواند به تنهایی نوع روش درمانی مناسب شما را تعیین کند.

ماستکتومی سرطان سینه

طی این عمل جراحی، کل سینه برداشته می‌شود. انواع مختلف ماستکتومی وجود دارد، مانند «ماستکتومی با حفظ پوست» که طی آن پوست سینه حفظ می‌شود، «ماستکتومی با حفظ نوک سینه» یا «ماستکتومی با حفظ کل پوست سینه» که طی آن نوک سینه هم حفظ می‌شود. . برای تعیین روش جراحی مناسب با پزشک خود مشورت کنید. ممکن است از ماستکتومی با حفظ نوک سینه در زنان با جهش ژنی BRCA1 یا BRCA2 یا جهش ژنی با خطر متوسط ​​مانند  CHEK2 یا ATM استفاده شود. همچنین پزشک شما برای تعیین روش جراحی مناسب، اندازه‌ی تومور را در مقایسه با اندازه‌ی سینه در نظر می‌گیرد.

لامپکتومی بهتر است یا ماستکتومی؟

استفاده از روش‌های جراحی تهاجمی‌تر مانند ماستکتومی، همیشه بهتر گزینه درمانی نیست و ممکن است عوارض بیشتری ایجاد کنند. در کسانی که از ترکیبی از لامپکتومی و پرتودرمانی استفاده می‌کنند، احتمال بازگشت سرطان در همان سینه یا ناحیه اطراف آن کمی بیشتر از افرادی است که ماستکتومی انجام می دهند. با این حال، طول عمر زنانی که لامپکتومی انجام می دهند دقیقاً مشابه کسانی است که جراحی ماستکتومی انجام می‌دهند. حتی با جراحی ماستکتومی نیز نمی‌توان تمام بافت سینه را برداشت و همچنان احتمال بازگشت سرطان یا ایجاد سرطان سینه جدید وجود دارد.

نیاز به ماستکتومی دوطرفه پیشگیرانه؟

ماستکتومی دوطرفه به معنای برداشتن هر دو پستان است. یعنی هم سینه تومورال برداشته شود و هم سینه سالم. این اقدام برای پیشگیری از ایجاد سرطان در پستان مقابل در افرادی که احتمال ابتلای آن‌ها بسیار زیاد است انجام می‌شود.

پیشنهاد می‌شود در خانم‌های دارای جهش ژنی BRCA1 یا BRCA2 که سمت درگیر آن‌ها ماستکتومی می‌شود، ماستکتومی سمت مقابل نیز انجام شود. ماستکتومی سمت مقابل می‌تواند با حفظ نوک سینه انجام شود.

عوامل زیر بر روی احتمال سرطان پستان سمت مقابل و نیاز به ماستکتومی دوطرفه پیشگیرانه تاثیر می‌گذارند:

• سن هنگام تشخیص سرطان
• سابقه خانوادگی سرطان سینه
• احتمال بازگشت سرطان پستان یا سایر سرطان‌هایی که ممکن است داشته باشید، مانند سرطان تخمدان
• توانایی شما برای انجام پیگیری‌های منظم، مانند ام آر آی سینه جهت یافتن سرطان
• هر بیماری یا شرایط دیگری که ممکن است داشته باشید
• امید به زندگی (طول عمر تخمینی شما با توجه به وضعیت سلامتی و بیماری‌های حال حاضر و گذشته شما)
•  زنان دارای جهش‌های ژنی خاص

زنان دارای جهش‌های ژنی خطرناک که ماستکتومی دوطرفه انجام نداده‌اند، باید برای بررسی دقیق بافت سینه باقی مانده با انجام ماموگرافی سالانه و MRI سینه تحت نظر قرار بگیرند.

برای زنانی که در معرض خطر ابتلا به سرطان جدید در آینده نیستند، برداشتن سینه سالم توسط ماستکتومی دو طرفه از بازگشت سرطان جلوگیری نمی‌کند و سبب افزایش طول عمر آن‌ها نمی‌شود. اگرچه خطر ابتلا به سرطان جدید در پستان مقابل کاهش می‌یابد، اما خطر بازگشت سرطان اصلی را کاهش نمی‌دهد. طول عمر بیمار بر اساس پیش‌آگهی سرطان اولیه تخمین زده می‌شود. علاوه بر این، ممکن است جراحی گسترده‌تر باعث ایجاد خطر بیشتری نسبت به مشکلات خود سرطان شود.

برداشتن و بررسی غدد لنفاوی

ممکن است در برخی از سرطان‌ها، سلول‌های سرطانی در غدد لنفاوی زیر بغل مشاهده شود. دانستن درگیری یا عدم درگیری غدد لنفاوی اطلاعات مفیدی برای تعیین درمان و پروگنوز به ما می‌دهد.

بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان

غدد لنفاوی نگهبان اولین غدد لنفاوی ای هستند که لنف سینه به آن‌ها می‌رسد. به آن‌ها، غدد پیش‌آهنگ یا سنتینل (sentinel) نیز می‌گوییم. احتمالا پزشک شما معمولا از واژه سنتینل استفاده می‌کند. در نمونه‌برداری (بیوپسی) از غدد لنفاوی نگهبان (SNB)، جراح ۱ تا ۳ یا تعداد بیشتری از غدد لنفاوی زیربغل که لنف سینه به آن‌ها می‌رسد را یافته و آن‌ها را جمع آوری می‌کند. این روش به بیمارانی که درگیری غدد لنفاوی نگهبان آن‌ها کم است کمک می کند تا نیاز به تخلیه زیربغل نداشته باشند.

برداشتن تعداد کمتر غدد لنفاوی سبب کاهش برخی از عوارض احتمالی می‌شود. این عوارض جانبی شامل تورم بازو (لنف اِدِم)، بی حسی و کاهش دامنه حرکات بازو و مشکلات حرکتی شانه است. این عوارض به مدت طولانی باقی مانده و ممکن است کیفیت زندگی فرد را به شدت تحت تأثیر قرار دهند. توجه به این نکته مهم است که هرچه تعداد غدد و عروق لنفاوی که طی جراحی سرطان برداشته می‌شود یا آسیب می‌بینند بیشتر باشد، خطر ابتلا به لنف ادم افزایش می‌یابد. بنابراین زنانی که بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان انجام می‌دهند، در مقایسه با کسانی که تخلیه غدد لنفاوی زیر بغل انجام داده‌اند، به احتمال کمتری به  لنف ادم دچار می‌شوند.

ممکن است پیش یا حین انجام بیوپسی غدد سنتینل، پزشکتان سونوگرافی زیربغل را توصیه کند. این کار معمولا در دو حالت انجام می‌شود:

1. در معاینه بالینی غدد لنفاوی لمس شود
2. شیمی درمانی قبل جراحی انجام شود

اگر سرطان شما کوچک است و در معاینه لمس نمی‌شود، ASCO انجام سونوگرافی را توصیه نمی‌کند.

برای یافتن گره لنفاوی نگهبان، جراح معمولاً یک ردیاب رادیواکتیو و گاهی یک ماده رنگی را در پشت یا اطراف نوک سینه تزریق می‌کند. این تزریق که شاید کمی اذیت کند، حدود ۱۵ ثانیه طول می‌کشد. رنگ یا ردیاب به غدد لنفاوی منتقل می‌شود و ابتدا به غده لنفاوی سنتنیل می‌رسد. اگر از ردیاب رادیواکتیو استفاده شود، پرتوهایی که توسط ماده رادیواکتیو آزاد می‌شود به جراح برای یافتن غده لنفاوی کمک می‌کند. در صورت استفاده از رنگ، غده لنفاوی رنگی شده و یافتن آن طی جراحی برای جراح آسان‌تر است.

سپس یک آسیب شناس (پاتولوژیست) غدد لنفاوی را برای یافتن سلول‌های سرطانی بررسی می‌کند. تحقیقات نشان می‌دهد که اگر غدد لنفاوی نگهبان فاقد سرطان باشند، به احتمال زیاد غدد لنفاوی باقی مانده نیز فاقد سرطان هستند. بنابراین نیازی به برداشتن غدد لنفاوی دیگر نیست. به طور کلی، در اکثر زنان مبتلا به سرطان سینه در مراحل اولیه که با جراحی قابل برداشتن است و غدد لنفاوی زیر بغل آنها بزرگ نشده است، نمونه برداری از غدد لنفاوی نگهبان، استاندارد است. با این حال، ممکن است در شرایط خاص بهتر باشد که زیر بغل تحت هیچ عمل جراحی قرار نگیرد. شما باید با جراح خود درباره امکان استفاده از این روش صحبت کنید.

تخلیه غدد لنفاوی زیر بغل

در این روش، جراح تعداد زیادی از غدد لنفاوی زیر بغل را برمی‌دارد. سپس پاتولوژیست غدد لنفاوی را برای یافتن سلول‌های سرطانی بررسی می‌کند. تعداد غده‌های لنفاوی برداشته شده در افراد مختلف متفاوت است. ممکن است در خانم‌هایی که جراحی لامپکتومی و پرتو درمانی می‌شوند و تومور آن ها کوچک (کمتر از ۵ سانتی متر) بوده و حداکثر ۲ غده لنفاوی نگهبان مبتلا به سرطان دارند نیاز به تخلیه غدد لنفاوی زیر بغل نداشته باشند. همچنین، بعضی خانم‌هایی که ماستکتومی می‌شوند نیاز به دایسکشن غدد لنفاوی زیر بغل نداشته باشند. پرهیز از تخلیه، عوارض جانبی را کم می‌کند و طول عمر را تغییری نمی‌دهد. در صورت یافتن سرطان در غدد لنفاوی نگهبان، تعیین نیاز بیمار به جراحی اضافی برای برداشتن غدد لنفاوی بیشتر به شرایط خاص بستگی دارد.

سایر نکات بیوپسی سنتینل در جراحی سرطان سینه

معمولا غدد لنفاوی افراد مبتلا به DCIS بدون سرطان مهاجم بررسی نمی‌شود، زیرا خطر پخش شدن سرطان بسیار کم است. با این حال، ممکن است جراح بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان را برای بیمارانی که DCIS داشته و قرار است ماستکتومی انجام دهند، در نظر بگیرد. اگر بیوپسی سنتینل حین جراحی انجام نشود و طی جراحی ماستکتومی مقداری سرطان مهاجم همراه DCIS پیدا شود (که گاهی اوقات اتفاق می‌افتد)، غدد لنفاوی باید بعد از آن بررسی شوند. با این حال معمولا بعد از جراحی، بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان امکان‌پذیر نیست. بنابراین در این حالت ممکن است تخلیه غدد لنفاوی زیر بغل توصیه شود.

در اغلب مبتلایان به سرطان سینه مهاجم، یکی از دو گزینه «بیوپسی سنتینل» و یا «تخلیه غدد لنفاوی زیربغل» انجام می‌شود.

• در اکثر افراد جوان‌تر از ۷۰ سال که سرطان مراحل ابتدایی دارند، از بیوپسی سنیتنل استفاده می‌شود.
• در اکثر افراد ۷۰ سال و بالاتر و گیرنده هورمونی مثبت و HER2 منفی و فاقد بیماری واضح در زیربغل، بیوپسی سنتینل توصیه نمی‌شود.
• در افراد ۷۰ سال و بالاتر و انواع دیگر سرطان سینه یا غدد لنفاوی ظاهرا درگیر، معمولا توصیه به بررسی غدد لنفاوی زیربغل می‌شود.

بدون شیمی درمانی قبل جراحی، بدون درگیری غدد سنتینل. در اکثر این چنین افرادی، ASCO توصیه نمی‌کند تخلیه زیربغل انجام شود. به گروه کوچکی از بیماران که تومورشان در مکان‌های خاصی است یا ویژگی‌های پرخطر دارند، ممکن است رادیوتراپی لنف‌نودها پیشنهاد شود.

بدون شیمی درمانی قبل جراحی، وجود درگیری غدد سنتینل. در اکثر این چنین افرادی، ASCO انجام رادیوتراپی را به جای تخلیه زیربغل توصیه می‌کند. البته، در افرادی که حداقل ۳ گره لنفاوی درگیر دارند، می‌توان جراحی و رادیوتراپی زیربغل (هر دو) را انجام داد. در بعضی دیگر از بیماران این گروه که تومور در مکان خاصی واقع شده یا ویژگی‌های پرخطر دارد، ممکن است پرتودرمانی بعد جراحی توصیه شود.

شیمی درمانی پیش از جراحی سرطان سینه. درمان بیمارانی که شیمی‌درمانی پیش از جراحی دریافت کردند بستگی به از بین رفتن سرطان درون لنف‌نودها دارد. بنابراین، بعد از شیمی‌درمانی، مرحله‌بندی مجدد با بیوپسی سنتینل انجام می‌شود:

• اگر شواهدی از سرطان در غدد لنفاوی قبل و بعد از کموتراپی وجود ندارد، رادیوتراپی توصیه نمی‌شود.
• در صورتی که قبل از شیمی‌درمانی سرطان در غدد لنفاوی وجود دارد، اما با جراحی از بین رفته است، پرتو درمانی توصیه می‌شود.
• اگر بعد از شیمی درمانی، سرطان در گره‌های لنفاوی موجود است، هر دوی تخلیه جراحی و پرتودرمانی توصیه می‌شود.

جراحی ترمیمی (پلاستیک) سرطان سینه

زنانی که ماستکتومی یا لامپکتومی می‌کنند، ممکن است تمایل به بازسازی سینه داشته باشند. جراحی بازسازی سینه با استفاده از بافتی که از قسمت دیگری از بدن گرفته شده یا توسط بافت مصنوعی انجام می‌شود. معمولا بازسازی سینه توسط جراح پلاستیک انجام می‌شود. ممکن است همزمان با جراحی ماستکتومی، بازسازی سینه نیز انجام شود که «بازسازی فوری» نام دارد. همچنین ممکن است بازسازی سینه در آینده انجام شود که «بازسازی تأخیری» نام دارد.

ممکن است در بیمارانی که تحت جراحی لامپکتومی قرار می‌گیرند، بازسازی فوری انجام شود تا ظاهر سینه بهبود یابد و هر دو سینه شبیه به هم باشند. به این عمل «جراحی انکوپلاستیک» (جراحی ترمیمی سرطان) گفته می‌شود. بسیاری از جراحان سینه می‌توانند این کار را بدون کمک جراح پلاستیک همزمان با عمل جراحی لامپکتومی انجام دهند. ممکن است جراحی روی سینه سالم همزمان با لامپکتومی نیز پیشنهاد شود تا هر دو سینه ظاهری مشابه داشته باشند.

معمولا از تکنیک‌های زیر برای شکل دادن به سینه جدید استفاده می‌شود:

کاشت (ایمپلنت) در سرطان سینه

در کاشت سینه از قالب های پر شده با سرم نمکی یا ژل سیلیکون (silicone) برای تغییر شکل سینه استفاده می‌شود. قسمت بیرونی ایمپلنت سرم نمکی از جنس سیلیکون بوده و داخل آن با سرم نمکی که آب-نمک استریل است پر می‌شود. ایمپلنت‌های ژل سیلیکونی به جای سرم نمکی با ژل سیلیکون پر می‌شوند. قبلا تصور می‌شد که ایمپلنت ژل سیلیکون سبب ایجاد اختلال در بافت همبندی می‌شود، اما شواهد واضحی از این عوارض یافت نشده است. ممکن است قبل از کاشت دائمی، یک منبسط کننده بافتی در سینه زنان قرار داده شود تا فضای خالی مناسب اندازه کاشت ایجاد شود. ایمپلنت ها را می‌توان در بالا یا پایین عضله سینه‌ای (پکتورال) قرار داد. با پزشک خود در مورد فواید و خطرات ایمپلنت سیلیکونی در مقایسه با ایمپلنت نمکی صحبت کنید. طول عمر ایمپلنت به فرد بستگی دارد. با این حال، برخی از زنان هرگز نیازی به جایگزینی ایمپلنت نخواهند داشت. عوامل مهم دیگری که هنگام انتخاب ایمپلنت باید در نظر گرفت عبارتند از:

• گاهی اوقات قسمت بالای ایمپلنت های نمکی با گذشت زمان موّاج شده یا جابجا می‌شوند، اما برای بسیاری از زنان به اندازه‌ای آزاردهنده نیست که به تعویض ایمپلنت نیاز داشته باشند.
• قوام ایمپلنت های سرم نمکی با انواع سیلیکونی متفاوت است. قوام ایمپلنت‌های سرم نمکی در لمس نسبت به نوع سیلیکونی سفت‌تر است.

ممکن است کاشت سینه با مشکلاتی همراه باشد. برخی از زنان از شکل و ظاهر سینه ناراضی هستند. ممکن است ایمپلنت‌های سینه پاره شوند یا بشکنند، باعث ایجاد درد و زخم در اطراف ایمپلنت شوند و یا آلوده شوند. همچنین، به ندرت ایمپلنت‌ها با انواع دیگر سرطان، از جمله نوعی سرطان به نام لنفوم سلول بزرگ آناپلاستیک مرتبط با ایمپلنت سینه (BIA-ALCL) مرتبط هستند. اگرچه ایجاد این مشکلات بسیار غیر معمول است، اما در مورد احتمال آن‌ها با پزشک خود صحبت کنید.

روش های فلپ (جایگزینی) بافتی در جراحی سرطان سینه

فلپ یا جایگزین را در فارسی به صورت فلاپ هم تلفظ می‌کنند. در این روش از ماهیچه‌ها و بافت‌های سایر نقاط بدن برای تغییر شکل سینه استفاده می‌شود. ممکن است جراحی فلپ با روش «فلپ پدیکول» یا «فلپ ساقه‌ای» انجام شود. در این شیوه بافت هایِ پشت یا شکم، بدون قطع کردن عروق خونی به قفسه سینه منتقل می شوند. در روش «فلپ آزاد» رگ‌های خونی قطع می‌شوند و جراح باید عروق بافت منتقل شده را به رگ‌های خونی جدید در قفسه سینه متصل کند. چندین روش فلپ وجود دارد:

• فلپ عضله عرضی شکم (TRAM). در این روش که می‌تواند به صورت فلپ پدیکل یا فلپ آزاد انجام شود، از عضلات و بافت های دیواره تحتانی شکم استفاده می‌شود.
• فلپ عضله لاتیسیموس (Latissimus Dorsi). در این روش از فلپ پدیکول در عضله و بافتِ قسمت فوقانی پشت استفاده می‌شود. معمولا ایمپلنت‌ها حین این روش فلپ انجام می‌شوند.
• فلپ سوراخ کننده عروق اپی گاستریک تحتانی (DIEP). در این روش فلپ آزاد DIEP از بافت شکم جدا می شود و جراح عروق خونی بافت جدا-شده را به عروق دیواره قفسه سینه متصل می‌کند.
• فلپ آزاد گلوتئال. در فلپ آزاد گلوتئال از بافت و عضله باسن (گلوتئوس) برای ایجاد سینه استفاده می‌شود و جراح عروق خونی بافت جدا-شده را به عروق دیواره قفسه سینه متصل می‌کند. همچنین می توان از فلپ عضله گراسیلیس فوقانی عرضی (TUG) که عضله فوقانی ران است استفاده کرد.

به دلیل اینکه در برخی روش های فلپ، از عروق خونی آن ناحیه استفاده می‌شود، معمولاً از این روش برای زنانی که سابقه دیابت، بیماری بافت همبند یا بیماری عروقی دارند یا سیگار می‌کشند استفاده نمی‌‌شود، زیرا احتمال بروز مشکلات طی جراحی و پس از آن بسیار بیشتر است.

روش DIEP و سایر روش های فلپ زمان‌بر هستند و بیمار به زمان بیشتری برای بهبودی نیاز دارد. با این حال، ممکن است به علت بهتر شدن ظاهر سینه از این روش‌ها استفاده شود، به ویژه هنگامی که پرتو درمانی جزو برنامه درمانی باشد.

برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد انجام بازسازی سینه و مراجعه به جراح پلاستیک، با پزشک خود صحبت کنید. هنگام انتخاب جراح پلاستیک، پزشکی را انتخاب کنید که تجربه انجام انواع جراحی های ترمیمی، از جمله کاشت و روش‌های فلپ را داشته باشد. این پزشکان می‌توانند در مورد جوانب مثبت و منفی هر روش با شما صحبت کنند.

قالب های خارجی سینه (پروتز)

پروتز خارجی یا قالب مصنوعی سینه، برای زنانی که قصد انجام جراحی ترمیمی ندارند یا جراحی ترمیمی را با تاخیر انجام خواهند داد استفاده می شود. پروتزهای سینه از سیلیکون یا مواد نرم ساخته می‌شوند و در فضای خالی ایجاد شده بر اثر ماستکتومی قرار می‌گیرند. ممکن است جهت ایجاد ظاهری متناسب و طبیعی برای هر فرد پروتزی مناسب با شرایط او ساخته شود.

بیشتر بخوانید: مراقبت‌های بعد از جراحی سرطان سینه

نویسنده :

دکتر بــرنا فــرازمـند

متخصص رادیوتراپی و انکولوژی

«تصمیم‌گیری آگاهانه» حق اساسی هر فرد است. ما در سایت drfarazmand.com با ارائه دقیق‌ترین و به‌روز‌ترین اطلاعات در مورد انواع سرطان و پاسخ به سوالات شما، کمک می‌کنیم بهترین انتخاب‌ها را داشته باشید